トップ 治療の流れ 自己紹介 料金表・ご予約 Q&A 治療の際のお願い

お問合せ・ご予約
080-2085-5325
メールはこちらから

お問合せ・ご予約

  • 当治療院へのお問合せ・ご予約は、お電話か下記のフォームより受け付けております。
  • フォーム、メールの場合、診療時間によりご連絡にお時間をいただく場合がございます。
    お急ぎの場合は、 080-2085-5325  にお電話ください。
  • のついた項目は必須入力となりますので、必ずご入力ください。
  • 半角カナ、外字、特殊文字は文字化けの原因になりますので入力しないでください。
  • お電話番号、メールアドレスの入力が正しくない場合や、メール受信設定されている方は
    ご返答できませんのでご注意下さい。
  • 下記のフォームがご利用いただけない場合は、
    恐れ入りますが までお問い合わせください。

お問合せフォーム

メールでのお問合せは、こちらのフォームよりお願いいたします。
お名前   様
ふりがな   さま
ご連絡方法  お電話   メール  ※指定された項目は、必須入力となります。
お電話番号    ※例:03-1234-1234
メールアドレス 
お問合せ 
  

ご予約フォーム

メールでのご予約は、こちらのフォームよりお願いいたします。
お名前   様
ふりがな   さま
ご連絡先  ご入力いただいた電話番号に予約確認の連絡をさせていただきます。
お電話番号  ※例:03-1234-1234
ご連絡可能な時間帯 
メールアドレス 
ご住所 
郵便番号   ※例:123-1234
市区町村
建物・部屋番号
予約希望日時 
第1希望日時 日 
第2希望日時 日 
症状